Краткосрочная терапия. Хватит ли 4-х встреч с терапевтом для достижения желаемых изменений в жизни?

В своей практике мы опираемся на нарративный и ориентированный на решение подходы в консультировании. Это близкие и взаимодополняющие направления. Эти подходы часто называют посмодернистскими, конструктивистскими, колаборативными. Но кроме этого, эти подходы часто относят к краткосрочным терапиям. Стив Де Шазер, Инсу Ким Берг и остальные создатели ориентированного на решение подхода особо подчеркивали, что это краткосрочный метод работы и отразили это в названии «Solution focused brief therapy». Для нарративных терапевтов не так важно быть краткосрочными.Им скорее важно предоставить возможность людям обратившимся на терапию определять необходимое колечество встреч и их регулярность. Но к примеру, Майкл Уайт в книге «Карты нарративной практики» говорит, что для достижения значимых изменений часто бывает достаточно 4-6 терапевтических встреч.

Таким образом, опираясь на эти подходы мы являемся краткосрочными терапевтами. Мы проводим в среднем от 4 до 6 сессий с людьми обратившимся за помощью независимо от тяжести проблем.

С одной стороны для многих это выглядит привлекательно, экономит деньги и время. Но часто мы сталкиваемся со скепсисом как со стороны клиентов, так и со стороны колег. Разве можно достичь устойчивых изменений так быстро?  Четрые встречи? Это ведь для ситуативных проблем, чтобы перестроить свою жизнь, нужна долгосрочная глубинная терапия. У меня очень тяжелая депрессия (травма, зависимость и пр.), я боюсь шести сессий будет недостаточно, чтобы с ней справиться. Все эти утверждения звучат логично, если говорить с позиций традиционных взглядов на психотерапию. Чем сложнее, глубиннее проблема, и чем радикальней, устойчивей нужны изменения, тем дольше и интенсивней должна быть терапия. Но с позиций и ориентированного на решение, и нарративного терапевта эта связь не кажется столь логичной. Почему? Ниже мы попробуем объяснить почему.

В большинстве психотерапевтических подходов есть своя теория объясняющая причины проблем. Исходя из понимания причин проблемы, в каждом подходе предполагаются свои интервенции терапевта направленные на их решение. К примеру, гештальт-терапевты считают, что корень проблем в неудовлетворенных потребностях. Человек постоянно неосознанно прерывает процесс удовлетворения того или иного желания. Неудовлетворенная потребность «прорывается» наружу в виде симптома. Гештальт-терапевт при помощи своих интервенций исследует какие потребности не осознаются и не удовлетворяются, как человек прерывает цикл удовлетворения потребностей, помогает человеку осознать эти потребности и найти способы делать то, что хочется. Изменения происходят в кабинете терапевта, благодаря интервенциям терапевта и работе клиента. Клиент переносит полученный ценный опыт из терапевтического кабинета в свою повседневную жизнь. Поэтому если проблемы масштабные, то требуется ходить на терапию долго, чтобы потратить достаточно времени на осознание потребностей и поиск приемлемых способов их удовлетворения. Чем чаще, чем дольше — тем лучше.

Отношения с терапевтом играют большую роль, ведь свои потребности человек учится удовлетворять в общении с терапевтом. Отношения должны быть доверительные и безопасные, чтобы клиент осмелился рисковать и действовать по новому. Для выстраивания достаточного уровня доверия требуется время. Терапевт становится значимым человеком в жизни клиента. Нередко клиент проецирует на терапевта черты своих близких, чаще родителей. Для развития таких отношений тоже требуется время. Чем дольше длится терапия, тем интенсивней развиваются терапевтические отношения.

Таким образом, гештальт-терапевтам, как и большинству терапевтов традиционных подходов, для выполнения терапевтических задач требуется время. И чем больше времени, тем лучше. Достижение глубинных и устойчивых изменений за 3-4 встречи традиционными терапевтами воспринимается, как невыполнимая задача.

Но ориентированные на решение и нарративные терапевты с большим оптимизмом относятся к идее краткосрочности терапии. Эти подходы не содержат в себе универсальных теорий объясняющих проблемы человека. Но оба подхода разделяют убеждение в том, что у каждый человек может решать свои проблемы и обладает навыками, умениями и ресурсами необходимыми для сопротивления проблемам. При этом изменения происходят не в кабинете терапевта благодаря интервенциям терапевта, а в реальной жизни клиента благодаря его собственным ежедневным усилиям по решению жизненных трудностей. Поэтому глубина и устойчивость изменений зависит не от того, сколько времени и сил потратил клиент в кабиенте у терапевта, а от того сколько сил и времени потратил человек пытаясь изменить свою жизнь.

Что же делает терапевт, если клиент может решать проблемы сам? Как правило, люди обращаются к терапевтам, когда проблемы довели до отчаяния, когда теряется вера в собственные силы. В такой ситуации ориентированные на решение и нарративные терапевты помогают человеку восстановить способность влиять на свою жизнь. Для этого они помогают человеку в частности описать желаемое будущее, найти и исследовать ситуации, в которых жизнь была больше похожа на желаемую, чем сейчас, обнаружить ресурсы и наметить небольшие шаги в сторону предпочитаемого будущего. Терапевт не изменяет человека, но помогает запустить человеку процесс изменений. Часто, чтобы опробовать намеченые шаги, человеку требуется время. Поэтому время между встречей с терапевтом, на которой были намечены шаги и встречей на которой будут обсуждаться результаты, может быть довольно значительным (две недели и более).   Терапия может быть закончена тогда, когда изменения начались и человек уверен в том, что дальше сможет двигаться сам.  Для выполнения этой задачи может быть вполне достаточно 4-6 сессий.  Но так как изменения реализуются на пределами кабинета в повседневной жизни клиента, процесс изменения не ограничивается временем и количеством сессий и может быть сколько угодно длительным, глубинным и масштабным.

Отношения между терапевтом и клиентом также важны в краткосрочной терапией. Но терапевта в этом случае будет заботить то, как выстроить отношения поддерживающие веру клиента в собственные силы и надежду на то, что изменения в жизни возможны. Терапевт старается избежать излишней зависимости клиента от суждений и поддержки терапевта. Ограниченное количество сессий и длительные перерывы между сессиями, помимо прочего, помогают избежать этой зависимости.

Таким образом, краткосрочность ориентированного на решение и нарративного подходов определяется взглядами на человека и природу изменений, лежащими в основе этих подходов. Эти взгляды помогают людям достигать настолько глубоких и масштабных изменений, насколько им хочется, при этом не затрачивая много сил и времени на походы к психотерапевту.

Группы поддержки для приемных родителей в Латвии на основе структурированной нарративной практики «Дерево жизни»

В Латвии осуществляется процесс деинституализации в сфере помощи детям-сиротам. На смену детским домам приходят приемные семьи (audžuģimenes/foster families). В этом процессе активно участвуют как государственные, так и негосударственные организации. В большинстве самоуправлений Латвии есть сообщества приемных родителей, для которых проводятся специальные группы поддержки. Благодаря сотрудничеству с организацией Sociālo Pakalpojumu Aģentūra,  этой осенью мне предоставилась возможность провести группы поддержки в Тукумсе, Елгаве и Бауске. При проведении групп я использовал структурированную нарративную практику “Дерево жизни”.
Читать далее

Психологическая помощь мигрантам. Жизнь, как путешествие

Когда я писал этот текст, я вспоминал одного из первых своих клиентов в центре РОСТ, Егора Резникова. Ему был 9 лет когда мы познакомились. Сейчас он наверное заканчивает школу. Егор оказал на меня сильное влияние и во многом определил путь моего профессионального развития. Надеюсь, что когда-нибудь представится возможность сказать ему об этом лично. Он очень любил рисовать дороги. Во время наших встреч нарисовал штук десять разных дорог. Еще он любил карты. Но особенно он любил фотографировать железнодорожные переезды. Думаю, что ему бы очень понравилось упражнение которое описано тут.

В прошлом посте я описывал использование метафоры ритуала перехода и ее использованию в работе с людьми поменявшими место жительства. Когда я познакомился с этой метафорой, она мне показалась очень полезной, но в повседневной терапевтической практике у меня довольно плохо получалось ее применять. Я рассказывал клиентам про сепарацию, ламинальную фазу и фазу реинкорпорации (см. предыдущий пост), но воодушевить клиентов этими рассказами не очень получалось. Я рисовал график с этими фазами, тоже было не очень полезно. Поэтому эта метафора служила опорой скорее для меня, но не для моих клиентов. Но год назад я прочитал книгу Дэвида Денборо “Retelling the Stories of Our Lives: Everyday Narrative Therapy to Draw Inspiration and Transform Experience”, в которой нашел отличный способ работы с идеей миграции идентичности. Это способ работы на основе рисунка, и он называется “Jurney of life”. Но если вам или вашему клиенту не нравится рисовать, то можно использовать это упражнение как основу для ведения беседы. В этом упражнении предлагается сделать карту путешествия по своей жизни, нарисовать свой жизненный путь, обозначить пройденные этапы, изобразить препятствия и т. д..В книге Дэвид предлагает использовать данное упражнение для картирования всей жизни. Но его также можно использовать, чтобы проанализировать отдельный участок жизненного маршрута, например ситуацию миграции/перехода из одного жизненного пространства в другое. Как мне кажется, оно особенно подходит для тех, кто в пути, кто уже покинул привычные территории жизни, но еще не добрался до желаемого места. Далее я буду описывать особенности использования этого упражнения в индивидуальной терапии, но оно может использоваться и в группе и самостоятельно.

Читать далее

Психологическая помощь мигрантам. Использование метафоры ритуалов перехода в терапевтических беседах

Работая в Латвии я столкнулся с тем, что частью истории многих моих клиентов является миграция. Подростки планируют продолжить учебу за границей, студенты последних курсов собираются продолжить образование или работать за рубежом, взрослые возвращаются в Латвию после долгой жизни в другой стране, ну и наконец, семьи недавно переехавшие в Латвию и стараются адаптироваться жизни на новом месте. Эти истории подтолкнули меня к обращению к метафоре ритуалов перехода в терапевтических беседах, с которой я познакомился на семинарах по нарративной терапии Дарьи Кутузовой, Мэгги Кэри и Шоны Рассел.
Читать далее

Нарративные практики в работе с проблемой злоупотребления наркотиками

Во вторник провел семинар в фонде «Будущее сейчас» в Москве. Семинар был посвящен использованию нарративного подхода в работе с проблемой злоупотребления наркотиками. На сегодня среди профессионалов в данной области распространены подходы медикализирующие данную проблему и патологизирующие людей употребляющих наркотики. Нарративный подход может выступать альтернативой данным подходам. Он дает возможность сохранить уважение к человеку обратившемуся за помощью, его жизненным выборам, умениям, навыкам, идеям. Ориентиром в работе для нарративного практика будут выступать надежды, цели, мечты человека который обратился за помощью, а не собственные идеи о том, что такое зависимость и что хорошо для человека.

В нарративном подходе есть множество способов работы, которые могут быть полезны для людей употребляющих наркотики. Это и экстернализующие беседы, и метафора перехода, и церемонии признания самоопределения, и т. д.

IMG_20150210_192837

Данный семинар получился незаконченным и это не удивительно. Было всего 3 часа на обсуждение такой обширной темы. Но я надеюсь, что у нас будет возможность продолжить это обсуждение в скором будущем.